Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Pelajar/Mahasiswa

PNS

TNI/POLRI

Pegawai Swasta/Wiraswasta

Lainnya

Usia :

a. 5 – 11 tahun

b. 12 – 16 tahun

c. 17 – 25 tahun

d. 26 – 35 tahun

e. 36 – 45 tahun

f. 46 – 55 tahun

g. 56 – 65 tahun

h. > 65 tahun

Jenis Layanan yang Diterima

Peminjaman/Pengemballian Buku

Pembuatan Kartu Anggota Perpustakaan

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya

a. Sangat sesuai

b. Sesuai

c. Kurang sesuai

d. Tidak sesuai

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

a. Sangat mudah

b. Mudah

c. Kurang mudah

d. Tidak mudah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Sangat Cepat

b. Cepat

c. Kurang cepat

d. Tidak cepat

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan.

a. Gratis

b. Murah

c. Cukup mahal

d. Sangat mahal

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.

a. Sangat Sesuai

b. Sesuai

c. Kurang sesuai

d. Tidak sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan.

a. Sangat kompeten

b. Kompeten

c. kurang kompeten

d. tidak kompeten

7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.

a. Sangat sopan dan ramah

b. Sopan dan ramah

c. Kurang sopan dan ramah

d. Tidak sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana.

a. Sangat baik

b. Baik

c. Cukup

d. Buruk

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan.

a. Dikelola dengan baik

b. Berfungsi kurang maksimal

c. Ada tetapi tidak berfungsi

d. Tidak ada

Sarana dan Prasarana : 1.Toilet

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 2.Musholla

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 3. Sarana Difabel

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 4. Kotak Saran

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 5. Security

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 6. Loket Pelayanan

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 7. Loket Pengaduan

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 8. Sistem Pelayanan Online/Digital

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 9.Sistim Antrian

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada

Sarana dan Prasarana : 10. Ruang Ibu dan Anak

a. Ada/Kondisi Baik

b. Ada/Kondisi Tidak Baik

c. Tidak Ada